III.	Guía paso a paso de Supervisión de la Calidad: Nueve pasos esenciales
		Determine medidas de desempeño y obtenga información de base
	•	Basándose en las prioridades de supervisión de la calidad, determine las medidas de desempeño.
	•	Desarrolle indicadores para medir el desempeño.
	•	Defina la población a medir y delinee los criterios de elegibilidad..
	•	Cree un plan de recolección de datos que incluya: un método de recolección, es decir, diagramas de abstracción, entrevistas; estrategias de muestreo y fuentes potenciales de datos.
	•	Cree herramientas de recolección de datos, capacite al personal que va a recolectar los datos, realice pruebas piloto de las herramientas.
	•	Establezca el método de comunicación con el personal sobre el proceso de medición.

Basándose en las prioridades de supervisión de la calidad, determine las medidas de desempeño.  ARRIBA

Una vez terminado el plan de supervisión de la calidad e identificadas las prioridades, deben determinarse las medidas de desempeño para poner el plan en práctica. Las medidas de desempeño están diseñadas para servir de patrón para medir la calidad. Para medir un determinado elemento de cuidado médico, proceso o resultado, se seleccionan indicadores para evaluar el desempeño, dentro de un área en particular. Los indicadores son medidas cuantitativas que pueden ser utilizadas para evaluar y mejorar el desempeño. Si bien no constituyen una medida directa de la calidad, los indicadores son herramientas que pueden utilizarse para dirigir la atención a problemas potenciales de desempeño que pueden necesitar una revisión más intensa.

Desarrolle indicadores para medir el desempeño.  ARRIBA

Los indicadores elegidos deben reflejar aspectos clave del cuidado médico que tengan impacto sobre los resultados de los pacientes. Pueden ser clínicos u orientados al servicio, pueden agruparse por tipo y referirse a temas tales como accesibilidad, cuidado médico apropiado, eficacia, continuidad del cuidado médico, etc. El siguiente es un ejemplo de medida, indicador y tipo de indicador de desempeño:

En conjunto, estas medidas evalúan la facilidad con que los pacientes nuevos acceden al cuidado médico en forma oportuna. El apéndice G contiene ejemplos de otros tipos de indicadores, medidas de desempeño e indicadores. También se identifican fuentes potenciales de datos.

Defina la población a medir y delinee los criterios de elegibilidad.  ARRIBA

Defina la población de enfoque: Deben establecerse criterios específicos de elegibilidad para definir claramente la población a la que desea aplicar las medidas de desempeño. Si esto no se hace correctamente, el resultado final pueden ser datos inútiles. Es importante determinar quién forma parte de la población de enfoque y quién no. También deben considerarse las características y los tiempos individuales de cada paciente.

Con respecto a los tiempos, las preguntas clave a incluir son: a) ¿en qué momento específico deben recolectarse los datos?; b) ¿deben recolectarse cuando la persona ingresa al programa?; o c) ¿luego de haber recibido servicios durante 3 ó 6 meses o un año? Ello depende de lo que se quiera medir. Por ejemplo, si desea saber si a los pacientes se les han realizado análisis de laboratorio cada tres meses, los pacientes habrán tenido que permanecer en el programa al menos durante un año para que la evaluación sea adecuada. Pero si desea saber si según su norma estándar, se envió al paciente a un manejador de casos durante su visita, cualquier individuo que ingrese al sistema puede ser incluido en la población.

También deben considerarse las características individuales del paciente, por ej.: sexo, edad, dónde se proporciona el servicio y la presentación o condición del tratamiento.

Sexo: Deberá determinar si la medición se aplica tanto a hombres como a mujeres. Obviamente, las normas que miden el cuidado ginecológico o el tratamiento de mujeres VIH positivas embarazadas no se aplican a los hombres.

Edad: Algunos programas proveen servicios a niños y a adultos. Una medida en particular puede no aplicarse a ambos. Algunas normas clínicas de cuidado, tales como las mamografías o la detección de cáncer de colon, se basan en la edad del individuo.

Puntos/sitios de cuidado: Si brinda servicios en más de un lugar, necesitará determinar si su revisión incluirá a todos ellos. Ésto es particularmente importante en los sitios donde se utilicen muchos subcontratistas. Si existen múltiples puntos que proveen servicios similares, generalmente se determina una norma uniforme de cuidado y se la mide sistemáticamente a través de los distintos puntos, por ej.: atención clínica, supervisión de casos. Aquí existe la oportunidad de comparar el desempeño de los sitios y desarrollar parámetros de referencia. Éstos, también denominados niveles de los objetivos de desempeño, se basan en normas “de mejores prácticas”. Recuerde que debe asegurarse de incluir a todos los proveedores y a todos los sitios por igual y presentar datos comparativos, que se usarán para mejorar el desempeño y no como castigo.

Presentación/estado del tratamiento: Algunas normas de cuidado médico se aplican a una necesidad paciente/cliente o condición clínica en particular. En el cuidado médico clínico, ésto se aplicaría a un diagnóstico clínico en particular. Si está midiendo cómo se trató una infección oportunista, necesitará tener el correspondiente diagnóstico de la misma.

En los establecimientos que brindan supervisión de casos, si está midiendo el grado en el que se satisface una necesidad, por ej.: vivienda, la muestra incluirá sólo a los clientes con esta necesidad específica insatisfecha.

Cree un plan de recolección de datos que incluya: un método de recolección, es decir, diagramas de abstracción, entrevistas; estrategias de muestreo y fuentes potenciales de datos.  ARRIBA

Método de recolección de datos

Al determinar un método de recolección de datos, deberá hacerse las siguientes preguntas clave:

 ¿Los datos ya están disponibles en alguna forma?

 ¿El método de obtención de datos es factible y no demasiado caro?

 ¿Existe una forma menos intensiva, o más económica, de obtener esta información?

 ¿Serán útiles los datos y adecuados a la medición de desempeño deseada?

 ¿Serán creíbles los datos resultantes?

 ¿Son confiables los datos?

Una vez definida la población y fijados los criterios de elegibilidad, debe formularse un plan de recolección que incluya una estrategia de muestreo y un proceso para recolectar los datos. El plan puede incluir muestreos al azar o una revisión enfocada. Ello dependerá del propósito u objetivo del estudio, la pregunta que desee responder y el tamaño de la población que está estudiando.

Estrategia de muestreo

El muestreo es una forma sencilla y eficiente que ayuda a comprender cómo se está desempeñando un sistema. En la mayoría de los casos, no es necesario ni factible observar el 100 por ciento de la población. El muestreo le permite hacer presunciones acerca de su población más amplia basándose en las observaciones de un subconjunto más pequeño de ese grupo. El total de casos “elegibles” determina el tamaño de la muestra. Muchos lugares utilizan la metodología estándar del 30 por ciento o treinta casos, la cifra que sea mayor, de la población elegible. Ello debe ser suficiente para proporcionarle la información que necesita. Para programas con un número menor de clientes VIH positivos (<100), una muestra del 100 por ciento puede resultar deseable y factible. Es importante recordar que su proyecto de supervisión de la calidad no es una investigación. Está tratando de obtener una foto instantánea del desempeño en el momento más actual de que dispone.

Debe aplicarse el muestreo al azar, un método que garantiza que cada registro tenga la misma oportunidad de ser incluido en la muestra. Algunas organizaciones contarán con sofisticados programas de computación para preparar una muestra al azar, otras tendrán que seleccionar manualmente la muestra de entre registros impresos elegibles. Muchos programas de hoja de cálculo tienen una tabla de números al azar para ayudar en este proceso.

Revisiones enfocadas

Puede realizarse una revisión enfocada para proporcionar información adicional específica sobre un tópico en particular. Estas revisiones pueden llegar a establecer todas las causas fundamentales que contribuyen a un problema o para establecer su magnitud. Por lo general son a corto plazo, requieren análisis limitados y proporcionan una retroalimentación inmediata.

Fuentes de datos

Todos desearíamos tener una sola fuente de información para responder a todas nuestras preguntas. Lamentablemente, la mayoría de los programas tienen fuentes múltiples de datos y una combinación de fuentes electrónicas y en papel. Se necesitará identificar la fuente apropiada para asegurarse de que esté midiendo el indicador de desempeño que desea. Algunas veces se combinan los datos recolectados de varias fuentes. Por ejemplo, los datos generados a partir de una base de datos clínicos pueden incrementarse con información obtenida de una revisión de registros médicos.

Las fuentes potenciales de datos a considerar son las siguientes:

• Bases de datos clínicos
• Registros médicos (electrónicos o en papel)
• Encuestas sobre la satisfacción del cliente/paciente
• Formularios y cuestionarios de ingreso de los clientes/pacientes
• Registros de facturación
• Entrevistas al cliente/paciente/personal
• Comentarios, sugerencias y quejas de los clientes
• Bases de datos del laboratorio
• Registros de control de casos/trabajo social
• Calendarios de planificación.

Cree herramientas de recolección de datos, capacite al personal que va a recolectar los datos, realice pruebas piloto de las herramientas.  ARRIBA

Recolecte los datos

Dependiendo de la fuente de los datos, necesitará identificar un método de extracción. En el caso de datos recolectados mediante la extracción de registros en papel, debe desarrollarse una herramienta de recolección de datos. Quienes extraigan la información deberán entender el propósito de la herramienta y recibir capacitación sobre cada elemento de la información para garantizar una recolección sistematizada. La herramienta debe probarse antes de ser implementada. No importa cuán cuidadosamente se haya desarrollado la herramienta, algunos problemas se descubrirán sólo después de usarla y probarla. Quienes obtengan la información deben utilizar la herramienta en un rango limitado, con uno o dos registros, para clarificar los elementos de los datos.

Basándose en los resultados de la prueba piloto, puede necesitar seguir revisando la herramienta de recolección de datos antes de implementarla. Para mantener la confiabilidad en los procesos de extracción de datos, cuando se presente la herramienta a utilizar, resulta imperativo crear una guía con instrucciones claras. Esto establecerá una metodología sistemática de recolección de datos y garantizará que los mismos se extraigan en la misma forma todas y cada una de las veces.

Confiabilidad entre clasificadores es la expresión que se utiliza para describir el proceso en que todos los que extraen datos de fuentes/expedientes revisan la misma fuente/expediente y comparan los resultados. El número de expedientes a revisar dependerá del tamaño de su muestra y del número de quienes los extraen. Si todos éstos obtienen las mismas respuestas, puede estar seguro de que la recolección de datos será consistente. Si las respuestas varían, revise las discrepancias y verifique los métodos de recolección de datos para comprender la razón de las mismas.

Si los datos se obtienen por medio de una fuente electrónica, trabaje junto con un experto en ese sistema. Puede ser un empleado del departamento de computación o un analista o especialista en sistemas, o quien ingresa los datos y hace los reportes. Cuando solicite datos, sea específico en cuanto a la información que esté solicitando. Puede ser que el analista tenga que preparar el reporte utilizando varios sistemas. Siempre revise cuidadosamente el informe. Si refleja lo que usted quiere, puede solicitar que se generen mensualmente. Confíe en su intuición. Por lo general, tenemos una idea de los resultados antes de que se produzcan. Si los mismos son muy distintos de lo que esperaba, tómese tiempo para validar la información.

Si un sistema no fuera suficiente para todos los datos que necesita, es probable que obtenga información de varias fuentes. Tenga cuidado con lo que pide. Algunas solicitudes de informes suelen generar demasiada información y puede ser que la misma no responda a su pregunta o que le lleve mucho tiempo analizarla. Algunos informes están encriptados y sólo pueden ser descifrados por quienes estén capacitados para hacerlo. Al principio, siempre puede solicitar muestras de informes.

Y lo que es más importante, CONOZCA SUS DATOS. Comprenda la fuente de la que provienen, cómo se generó el informe y sus componentes y valide la información mediante verificaciones al azar. Los datos incorrectos, o que no responden a su pregunta, le harán perder tiempo y lo llevarán por un camino innecesario. Ello frustrará al personal y reducirá la credibilidad en todo el programa de supervisión de la calidad.

Establezca el método de comunicación con el personal sobre el proceso de medición.  ARRIBA

Una vez terminado el plan de recolección de datos, es importante crear un proceso mediante el cual se actualice al personal en forma rutinaria acerca del proceso de medición y de cómo se manejará la información.

Otro tema a tratar es el de la confidencialidad de la información. Mientras se recolectan los datos, deben respetarse estrictamente los procedimientos para proteger la confidencialidad del cliente. Los proveedores de servicios relacionados con el VIH ya conocen perfectamente el tema y se preocupan por conservar la confidencialidad en los casos de individuos infectados con el VIH, no obstante, nunca está demás recordarles las medidas que se utilizan en la práctica para proteger la confidencialidad durante el proceso de recolección de datos. En la mayoría de los casos, no se requiere conocer el nombre del paciente y la recolección de datos a menudo la realiza el personal del programa relacionado con el VIH, que ya está capacitado en cuanto a la confidencialidad en relación con el VIH. Si se utiliza personal externo, es importante hablarle acerca de las implicancias éticas y de las consecuencias legales de divulgar información médica, particularmente en cuanto a la condición de paciente VIH positivo. Todos los revisores externos deberán firmar un acuerdo de confidencialidad indicando que comprenden y se comprometen a cumplir las normas de confidencialidad.

Una vez completada la recolección de datos, todos los formularios y reportes deben conservarse en un gabinete cerrado con acceso limitado solamente a quienes participaron en el proceso en forma directa. Si se utilizan computadoras de escritorio o portátiles, deben tomarse las medidas necesarias (contraseña de acceso, firewall) para salvaguardar la información y garantizar la confidencialidad del paciente.

Las organizaciones que brindan cuidado médico deben comenzar a cumplir con las regulaciones que se describen en la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés). Esta ley describe requisitos específicos sobre confidencialidad y seguridad, que los proveedores de cuidado médico deben utilizar para garantizar que la información médica del paciente permanezca confidencial y segura. También exige a dichas organizaciones contar con un proceso sistematizado para intercambiar información electrónica. Es aconsejable que hable con su organización acerca de las medidas implementadas para garantizar que la misma cumpla con la ley HIPAA.