1. Resumen del mejoramiento de la calidad en la Oficina del VIH/SIDA  ARRIBA

La Oficina del VIH/SIDA (HAB por sus siglas en inglés) de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA por sus siglas en inglés) está comprometida con mejorar la calidad del cuidado médico, de los servicios y, en última instancia, la calidad de vida de las personas que viven con el VIH/SIDA. Este compromiso se refleja en la diversidad e intensidad de los esfuerzos que HAB realiza para ocuparse de la calidad del cuidado médico, el tratamiento y la capacitación en todos los programas que administra la Ley de Emergencia Ryan White sobre Recursos Integrales para el SIDA, también llamada Ley CARE. En el año 2000, este compromiso se profundizó aún más con la reautorización de la Ley CARE, que dispone que los programas que administre dicha ley deben desarrollar e implementar programas de supervisión de la calidad.

Supervisión de la Calidad

Todos los programas de la Ley CARE deben establecer programas de supervisión de la calidad para:

1. Evaluar si los servicios de cuidado médico relacionados con el VIH son consistentes con las últimas guías del Servicio de Salud Pública para el tratamiento de la enfermedad causada por el VIH y por las infecciones oportunistas relacionadas; y
2. Desarrollar estrategias para garantizar que dichos servicios sean consistentes con las guías para mejorar el acceso y la calidad de los servicios relacionados con el VIH.

La definición de calidad de HRSA/HAB establece que la calidad es “el grado con que un servicio de salud o social alcanza o excede las normas profesionales establecidas”. Para mejorar en forma continua los servicios de cuidado médico, las evaluaciones de la calidad de los mismos deberían tener en cuenta el proceso de prestación del servicio, la calidad del personal, los recursos disponibles y los resultados. El propósito general de un programa de supervisión de la calidad consiste en garantizar:

• Que los servicios sean consistentes con las guías del Servicio de Salud Pública (DHS, por sus siglas en inglés) y con prácticas clínicas establecidas;
• Que el mejoramiento de los programas incluya servicios de apoyo vinculados con el acceso y adherencia al tratamiento médico; y
• Que los datos demográficos, clínicos y de utilización se utilicen para evaluar y estudiar las características de la epidemia a nivel local.

Un programa de supervisión de la calidad es un proceso sistemático que identifica a los líderes que lo conducen, las responsabilidades, los recursos asignados y que usa datos y resultados medibles, para determinar el progreso hacia “benchmarks” basados en la evidencia. Los programas de supervisión de la calidad también deben centrarse en vínculos, la eficiencia y las expectativas del proveedor y del cliente para analizar el mejoramiento del resultado y deben adaptarse al cambio. El proceso es continuo y debe integrarse al marco de otras actividades programáticas que garantizan y mejoran la calidad, tales como la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO por sus siglas en inglés) y Medicaid. La información recolectada debe contribuir al proceso de supervisión de la calidad, para garantizar que se cumplan los objetivos y se obtengan mejores resultados.

2. Propósito de esta guía  ARRIBA

HRSA está comprometida a mejorar en todo el país, la calidad de los servicios de cuidado médico para las poblaciones vulnerables y con servicios insuficientes. Los objetivos de HRSA se alcanzan a través de cuatro estrategias que se describen en su Plan Estratégico 2002-2005.

1. Eliminar las barreras para el cuidado médico;
2. Eliminar las disparidades en salud;
3. Garantizar la calidad del cuidado médico; y
4. Mejorar la salud pública y los sistemas de salud.

La tercera estrategia “garantizar la calidad del cuidado médico” establece que “HRSA garantizará que se proporcione cuidado médico de calidad a las poblaciones minoritarias con servicios insuficientes, apoyando una fuerza laboral diversa y de calidad y utilizando la tecnología más avanzada. Entre las subestrategias se incluyen: a) promover un cuidado médico apropiado; b) garantizar la eficiencia del cuidado médico; y c) mejorar la satisfacción del cliente/paciente”.

La Oficina de VIH/SIDA de HRSA está comprometida con apoyar el plan estratégico de HRSA mediante el desarrollo y la implementación de apoyo técnico a los grantees que brinden cuidado médico y servicios a personas infectadas o afectadas por el VIH. La intención de la nueva legislación en cuanto al mejoramiento de la calidad no es aplicar “un modelo único” para todos los grantees. El enfoque para mejorar y demostrar la calidad del cuidado médico en los grantees de la Ley CARE puede ser tan único como cada grantee. Sin embargo, con el fin de demostrar la calidad del cuidado médico de una forma objetiva y tangible, ciertos componentes deben estar presentes. Este manual ofrece un marco de trabajo para demostrar el cuidado de calidad y proporcionar información específica y las herramientas para ayudar a los grantees a planear, diseñar, medir, evaluar y mejorar el desempeño.

A través de programas de supervisión de la calidad, los grantees podrán proporcionar información a HAB que demuestre la eficacia general de sus programas.

Los tópicos de la Ley CARE que se pueden atender y apoyar con programas de supervisión de la calidad son:

• El mejor acceso y retención en el cuidado médico de personas VIH positivas que conocen su condición
• La calidad de los servicios y resultados relacionados a la misma
• El enlace entre los servicios médicos y de apoyo social.

3. Antecedentes y razonamiento ARRIBA

Requisitos legales/Reautorización

Todos los grantees de la Ley CARE deben crear programas de supervisión de la calidad para:

• Evaluar si los sistemas de cuidado relacionados con el VIH son consistentes con las guías del Servicio de Salud Pública para el tratamiento de la enfermedad causada por el VIH y por las infecciones oportunistas relacionadas; y
• Desarrollar estrategias para garantizar que dichos servicios sean consistentes con las guías para mejorar el acceso y la calidad de los servicios de VIH.

El propósito general de un programa de supervisión de la calidad es garantizar:

• Que los servicios sean consistentes con las guías del Servicio de Salud Pública y prácticas clínicas establecidas;
• Que el mejoramiento de los programas incluya servicios de apoyo vinculados con el acceso y adherencia al tratamiento médico; y
• Que los datos demográficos, clínicos y de utilización se utilicen para evaluar y estudiar las características de la epidemia a nivel local.

Un programa de supervisión de la calidad debe tener las siguientes características:

• Debe ser un proceso sistemático que identifica a los líderes que lo conducen, las responsabilidades y los recursos asignados;
• Debe utilizar datos y resultados que puedan medirse para determinar el progreso hacia “benchmarks” basados en evidencia;
• Al estudiar el mejoramiento de los resultados, debe centrarse en las vinculaciones, en la eficiencia y en las expectativas del proveedor y del cliente;
• Debe ser un proceso continuo que se adapte al cambio y se integre en el marco de otras actividades programáticas de garantía y mejoramiento de la calidad (tales como JCAHO, Medicaid y otros programas de HRSA);
• Los datos recolectados deben utilizarse para retroalimentar el proceso y garantizar así que se cumplan los objetivos y se alcancen mejores resultados.

A menudo, los programas de supervisión de la calidad (QM por sus siglas en inglés) se implementan para cumplir con requisitos externos, tanto regulatorios como de financiación. Independientemente de ello, las organizaciones que adoptan conceptos y metodologías de supervisión de la calidad y los integran a su estructura y a las operaciones diarias, descubren una herramienta de supervisión muy poderosa. La evaluación de programas se convierte en un proceso dinámico continuo. Se establecen prioridades y se asignan recursos basados en información objetiva. Se logra la satisfacción en el trabajo al incluir al personal en los procesos de decisión y se siente orgullo al comprobar la existencia de servicios de calidad en forma continua. Formar equipos puede mejorar las relaciones interpersonales, que son esenciales para lograr programas exitosos. A través de las herramientas y técnicas de supervisión de la calidad podrá corroborar que está brindando, todos los días, cuidado de calidad a cada paciente/cliente.

4. Cómo utilizar esta guía  ARRIBA

Si bien los grantees de la Ley CARE varían en cuanto a tipo de organización, tamaño, enfoque y población afectada, todos los programas necesitan desarrollar un método continuado para medir, evaluar y mejorar el desempeño. Las herramientas y las técnicas que se utilizan para evaluar la calidad pueden aplicarse a todo tipo de programas, ya sea uno pequeño con un solo punto de servicio o una amplia red con muchos puntos de servicio. Un programa de supervisión de la calidad exitoso se incorporará a la estructura de un programa existente y deberá reflejar las metas y objetivos de todo el programa.

Incorporar los principios, herramientas y técnicas en la cultura y operaciones diarias de la organización, proporciona un método eficaz para evaluar el desempeño de su programa, promover un enfoque coordinado para resolver los problemas y ayudar a determinar si se está cumpliendo con las metas y los objetivos.

La intención de esta guía es proporcionar las herramientas para desarrollar e implementar un programa de supervisión de la calidad y mantener una relación continua con HRSA, para sustentar una mejor calidad de cuidado en todas las instancias vinculadas a la Ley Ryan White CARE. También proporciona un proceso paso a paso, que puede aplicarse a cualquier estructura, e incluye tanto a organizaciones grandes y complejas con servicios de amplio alcance, como a pequeños proveedores de un solo servicio. Si bien el proceso de nueve (9) pasos que aquí se describe puede parecer complejo, está diseñado para grantees experimentados y nuevos; y como punto de partida para algunos y como referencia para otros que hayan experimentado dificultades en mantener actividades de calidad a través del tiempo.

Utilice esta guía para aprender:

• La terminología sobre mejoramiento de la calidad que se utiliza en forma común e indistinta.
• Cómo usar las guías y normas de cuidado médico , ya sea con una orientación clínica o de servicio, y como guía y punto de partida.
• Cómo desarrollar una estructura que permita mantener las actividades para mejorar la calidad a través del tiempo y que incluya el apoyo de los líderes de su organización, la planificación y el establecimiento de prioridades.
• Dónde necesita comenzar y cómo incorporar la supervisión de la calidad en una estructura organizacional existente.
• Cómo tomar decisiones basadas en datos y no en suposiciones, para buscar la raíz de los problemas en lugar de reaccionar ante síntomas superficiales y encontrar soluciones permanentes en lugar de tratar de salir rápidamente del aprieto.
• Cómo utilizar herramientas y técnicas sencillas para medir, estudiar y mejorar el cuidado.
• Cómo promover el cambio mediante equipos multidisciplinarios.
• Cómo asignar recursos y tiempo a actividades que mejoren la calidad, a la vez que se comparten responsabilidades a través del programa/la organización.
• Cómo usar datos internos y externos para medir el cuidado médico.
• Cómo desarrollar indicadores para medir el cuidado médico y los servicios de apoyo.
• Cómo incorporar a los clientes al proceso de mejoramiento de la calidad.
• Cómo diseñar programas para mejorar la calidad según requisitos externos a la Ley Ryan White CARE y evitar así la duplicación de esfuerzos.

5. Definiciones  ARRIBA

La terminología relacionada con el mejoramiento de la calidad a menudo se usa indistintamente, así que resulta importante comenzar con algunas definiciones.

Calidad: es el nivel en el que un servicio social o de salud alcanza o excede las normas profesionales establecidas y las expectativas de los usuarios. Al evaluar la calidad del cuidado debe considerarse: 1) la calidad de la información; 2) la calidad del proceso de prestación del servicio; y 3) la calidad de los resultados, para mejorar en forma continua los sistemas de cuidado para individuos y poblaciones.

Mejoramiento de la calidad (QI por sus siglas en inglés): se refiere a las actividades dirigidas a mejorar el desempeño, y consiste en un enfoque para el estudio y mejoramiento continuos de los procesos de prestación de servicios para satisfacer las necesidades del individuo y de los demás. Por lo general, esta expresión se refiere a conceptos absolutos de mejoramiento continuo de la calidad y supervisión de la calidad total.

Mejoramiento continuo de la calidad (CQI por sus siglas en inglés): se utiliza, por lo general, para describir los procesos en curso: de monitoreo, evaluación y mejoramiento. Se trata de una filosofía basada en el paciente/cliente y en un proceso que se concentra en prevenir los problemas y maximizar la calidad del cuidado. Los componentes principales del mejoramiento continuo de la calidad son los siguientes:

• Los pacientes/clientes y otros clientes son la prioridad.
• La calidad se logra a través de personas que trabajan en equipos.
• Toda tarea es parte de un proceso y los procesos se integran en sistemas.
• Las decisiones se basan en datos objetivos que se pueden medir.
• La calidad exige un mejoramiento continuo.

Supervisión de la calidad total (TQM por sus siglas en inglés): es un concepto algo más amplio, que comprende actividades continuas para el mejoramiento de la calidad y la supervisión de los sistemas que promueven tales actividades: la comunicación, la educación y la asignación de recursos.

Garantía de calidad (QA por sus siglas en inglés): se refiere a un espectro más amplio de actividades de evaluación, para garantizar el cumplimiento de normas mínimas de calidad.

Desempeño: es la forma en que un individuo, grupo u organización lleva a cabo o logra sus importantes funciones o procesos.

Medida de desempeño: es una herramienta cuantitativa que proporciona un indicio del desempeño de una organización con relación a un proceso o resultado específico.

Indicador: es una medida utilizada para determinar, a través del tiempo, el desempeño de un determinado elemento de cuidado de una organización. El indicador puede medir una función, proceso o resultado en particular, por ejemplo:[1]

Resultados: son los beneficios u otros resultados (positivos o negativos) para los clientes, que pueden darse durante o después de su participación en un programa. Los resultados pueden ser a nivel de los clientes o del sistema.

Proceso: es una secuencia de tareas para llegar a un resultado. Se trata de una serie interrelacionada de acciones, circunstancias, mecanismos o pasos que está dirigida hacia un objetivo.

Sistema: es un grupo de procesos relacionados.

Equipo: se refiere a un pequeño número de personas que tienen habilidades complementarias, que están comprometidas en un propósito, objetivos de desempeño y un enfoque comunes y con relación a los cuales se consideran mutuamente responsables. Los equipos de proyecto son sólo uno de los elementos, pero muy importante, de un esfuerzo por lograr la calidad. Los equipos deben contar con un líder o jefe de proyecto que dirija la iniciativa.

Continuidad en el cuidado médico: se relaciona con un sistema de servicios interconectados, diseñados para hacer corresponder las necesidades de un individuo con el nivel y el tipo apropiado de servicio médico, de salud o social, dentro de una organización o a través de múltiples organizaciones. Garantizar la calidad del cuidado médico a través de la continuidad puede resultar todo un desafío.

Análisis de las causas fundamentales: describe el proceso de generar soluciones permanentes a los problemas, mediante la identificación previa de todas las causas contributivas y subyacentes de un problema.

Modelo de cuidado médico crónico: es una herramienta para mejorar el cuidado médico de los individuos con enfermedades crónicas, que incluyen al VIH/SIDA. Se concentra en seis elementos esenciales: autogestión y adherencia al tratamiento, apoyo a las decisiones, sistema de información clínica, diseño del sistema de entrega, organización del cuidado médico y la comunidad. El modelo fue desarrollado originalmente por el doctor Ed Wagner. (Vea el sitio de HAB (http://hab.hrsa.gov) para obtener más información).

Planificar-hacer-estudiar-actuar o PDSA (siglas en inglés): es un marco ampliamente utilizado para comprobar el cambio en pequeña escala.

Notas

[1] “Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias, (en inglés, Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations) 1992, Oakbrock, Illinois. [ Vuelva al texto ]